Que faire en présence de plusieurs facteurs de risque ?

La présence de plusieurs facteurs de risque hémorragiques chez un même patient ne contre-indique pas nécessairement l'utilisation des AOD.

Mais savez-vous ce qu'il faut faire dans les cas suivants ?

Cas clinique n°1

Mme P., 84 ans, 48 kg, est sous rivaroxaban 10 mg une fois/jour pour une fibrillation atriale. Sa fonction rénale est normale.

Question

Que pensez-vous de la posologie du rivaroxaban chez cette patiente ?

Indice

Présence de deux facteurs de risque hémorragique (non spécifiques du rivaroxaban) :

  • âge extrême

  • faible poids

Solution

C'est une posologie inappropriée avec un sous-dosage exposant le patient à un risque thromboembolique :

Le rivaroxaban peut être utilisé à dose standard (20mg/jour) chez les patients étant âgés >75 ans et/ou avec un poids < 60 kg. (source)

Cas clinique n°2

Mme X, 78 ans, est traitée par apixaban 2.5mg 2 fois par jour pour une fibrillation auriculaire. Elle pèse 60 kg et sa clairance selon la formule de Cockroft est de 35ml/min

Question

Que pensez-vous de la posologie d'apixaban chez cette patiente ?

Indice

Présence de trois facteurs de risque hémorragique (non spécifiques de l'apixaban) :

  • âge extrême

  • faible poids

  • insuffisance rénale modérée

Solution

C'est une posologie inappropriée avec un sousdosage exposant le patient à un risque thromboembolique :

La posologie adaptée pour l'apixaban dépend de plusieurs paramètres. La dose sera diminuée à 2.5mg deux fois par jour lorsque que 2 des critères suivants sont remplis :

- age >80 ans

- poids <60 kg

- Clairance de la créatinine <30ml/min (Formule de Cockroft et Gault)

Ici la patiente ne remplit pas ces critères et devrait être traitée par apixaban 5mg 2 fois par jour. Le

Cas clinique n°3

Mme A, 89 ans, 90 kg hospitalisée pour la prise en charge d'un surdosage en colchicine est sous dabigatran 75 mg 2 fois/jour pour une fibrillation atriale non valvulaire. Lors de son hospitalisation sa clairance de la créatinine a été calculée avec la formule MDRD à 32 mL/min.

Question

Que pensez-vous de la posologie du dabigatran chez ce patient ?

Indice

Présence de deux facteurs de risque hémorragique :

  • âge extrême

  • insuffisance rénale modérée

Solution

C'est une posologie inappropriée avec un sousdosage exposant le patient à un risque thromboembolique :

En cas de présence de facteur de risque, l'adaptation posologique correcte dans la fibrillation atriale est : dabigatran 110 mg 2 fois/jour.

Il faut utiliser la formule de Cockcroft et Gault avec les AOD pour estimer la clairance de la créatinine (voir chapitre « Pour en savoir plus sur l'insuffisance rénale »).

Chez cette patiente on obtient alors une clairance de la créatinine à 34 mL/min : les valeurs obtenues entre MDRD et Cockroft sont proches, mais parfois la différence peut être importante (exemple[1]).

AttentionIl est important de

  • Respecter les schémas posologiques

    → ne pas faire d'adaptation posologique inappropriée. Cela peut exposer à un sous dosage et à un risque thromboembolique

  • Identifier les facteurs de risque, ils varient selon les AOD

    → se conformer au RCP de la molécule concernée

  • Utiliser la formule de Cockcroft et Gault pour l'estimation de la clairance de la créatinine avec les AOD