Exemple : surdosage avec une PCA de morphine
Exemple :
On observe que le patient présente une sédation excessive et une bradypnée.
Les vérifications effectuées confirment :
Absence d'erreur de prescription
Confirmation d'une préparation correcte de la seringue avec purge de l'air
Absence d'alarme du PSE
PSE placé en hauteur, sur un support placé bien au dessus de la tête du patient
Présence sur ligne de perfusion d'une valve anti-retour (qui n'est pas d'une valve anti-siphon)
Une anomalie est constatée : présence d'air dans la seringue Origine : défaut d'étanchéité sur le joint du piston de la seringue qui a permis l'entrée d'air dans la seringue (défaut de fabrication ponctuel) → Une partie de la morphine contenue dans la seringue s'est vidée par gravité = débit libre (siphonnage) |  |
