Cas clinique (3) : Ne pas se fier aux apparences !
Exemple :
Un patient de 48 ans est hospitalisé pour une exacerbation d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive.
Son état respiratoire est précaire, il est mis sous oxygène et ventilation non invasive intermittente. Il présente un diabète déséquilibré. Une insulinothérapie sous cutanée toutes les 4 heures est mise en place.
Le deuxième jour de son hospitalisation, il fait un malaise avec cyanose.
Sur la feuille de surveillance est notée glycémie capillaire à 0,6 g/L. L'IDE a alerté le médecin qui a alors prescrit 2 ampoules IV de G30, notées administrées. S'en suit l'arrêt cardiaque du patient.
Après réanimation, la cause de l'arrêt cardiaque est recherchée : après la "fouille" de la poubelle, découverte de 2 ampoules de phosphate dipotassique !
La famille a été informée le jour même du caractère iatrogène de l'arrêt cardiaque. Une déclaration de pharmacovigilance, une notification à l'ARS ont été réalisées.
Analyse de l'accident :
Rangement des ampoules dans l'armoire à pharmacie du service : G30 et phosphate dipotassique sont rangés dans des emplacements voisins.
Les ampoules sont d'aspect identique (ampoules en verre, écriture en bleu).
Le risque d'erreur avait été signalé 3 mois auparavant, mais non suivi d'action.
Mesures correctives :
modification du rangement des armoires à pharmacie, pas d'électrolytes d'aspect similaire dans un même tiroir.
modification du marché : ampoules de G30 en dosette plastique avec meilleure lisibilité de l'étiquette
communication autour de l'incident et des actions correctrices.
rappel de l'importance de signaler les "presque-incidents".
Étude des cas en comité de retour d'expérience (CREX) pour analyser les causes profondes des incidents.