Cas clinique (1) : (Ré-) Apprendre à lire les étiquettes !
Exemple :
Une patiente reçoit un traitement antibiotique par voie intra-veineuse selon le protocole du service.
A la fin de la perfusion, le soignant doit effectuer le rinçage de la voie veineuse.
Dans la salle de soins, il prélève une ampoule bouteille plastique de 10 mL dans le tiroir étiqueté et réservé aux ampoules de NaCl 0,9%.
Le tiroir est situé en hauteur et ne permet pas le contrôle visuel immédiat lors de la saisie de l'ampoule.
Conformément aux habitudes du service, la seringue de rinçage est préparée et n'est pas étiquetée.
Dès le début de l'injection, la patiente ressent une douleur intense dans le bras.
Le soignant arrête son injection et retourne alors dans la salle de soin vérifier l'étiquetage de l'ampoule.
Il constate qu'il s'agit d'une ampoule de KCl 10%.
Il vérifie le tiroir et trouve 2 ampoules de KCl 10% mélangées aux ampoules de NaCl 0,9%.
Voir aussi la rubrique de l'ANSM sur l'importance de la lecture du dosage mentionné sur les ampoules injectables avant administration