Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium.  "Never Event" POTASSIUM

Les principales sources d'erreurs sont souvent liées au facteur humain et parfois favorisées par des facteurs externes ou organisationnels :

• la présentation des spécialités disponibles (risque de confusion entre ampoules, entre dosettes)

• des prescriptions médicales parfois avec des unités variées (mg, mL, cc, mEq, mmol...) pouvant être à l'origine d'erreurs de conversion

• des erreurs de calcul de dilution, des erreurs lors de la préparation /dilution

• des espaces de rangements inadaptés. Un stockage ne permettant pas une bonne séparation entre électrolytes favorise les erreurs de sélection de produit ou de dosage, lorsque plusieurs concentrations cohabitent.

  L'absence de règles de stockage ou des consignes non respectées, un contournement des règles décidées au bout de quelques temps.

• des erreurs d'administration (ex. injection IVD au lieu d'une perfusion lente)

• des prescriptions de la forme injectable non justifiées, la non-conformité aux recommandations : concentration excessive, absence de solvant, absence de vitesse de perfusion, absence de posologie exprimée en mmol, absence du volume de solvant, voie IV bien que le patient dispose d'une voie orale fonctionnelle ...

• des erreurs liées à l'informatisation de la prescription médicale : bogues du logiciel, défaut de paramétrage, non maîtrise du logiciel, non-respect des modalités proposées par le logiciel