Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

Niveau Régional "Risque d'Erreur d'Administration Intrathécale"

En région Centre

Où sont les risques liés à l'administration par voie intrathécale en région Centre ?

« Source : données CartoRetEx© agrégées de 28 établissements de la région Centre ayant utilisé le module dédié aux chimiothérapies anticancéreuses (établissements autorisés ou associés pour la chimiothérapie) »

L'analyse des risques a priori identifie des probabilités de survenue de risque d'erreur liés à :

  • une absence de transport spécifique entre PUI et service de soins,

  • une absence d'étiquetage d'alerte pour les préparations intrathécales

  • une absence de procédures dédiées : à la réception dans le service, lors de l'administration intrathécale

  • parfois une présentation en seringue des préparations de vinca-alcaloïdes

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