Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

Sécuriser le TRANSPORT et le STOCKAGE

Fondamental

« Distinguer les conditionnements et les étiquetages des préparations destinées à la voie intraveineuse et celles destinées à la voie intrathécale, pour un même patient, à toutes les étapes du processus : préparation, acheminement, stockage transitoire dans le service, préparation de l'administration et administration »

MéthodeTransport

  1. Pour un même malade, prévoir un approvisionnement des préparations en deux temps : un circuit pour les intrathécales et un circuit pour les intraveineuses

  2. Mettre en place des accusés de réception lors de la livraison dans les services d'oncologie

Exemple

Utiliser un container de transport dédié aux préparations intrathécales

container pour le transport

MéthodeStockage

  1. Bannir tout médicament anticancéreux ou neurotoxique des salles des soins, d'examens ou d'interventions où des ponctions lombaires sont pratiquées

    Retirer des armoires de ces services tous les médicaments contre-indiqués par voie intrathécale (pas de dotation)

  2. Dès l'arrivée dans l'unité de soin des préparations à administrer par voie intrathécale, les stocker dans un endroit séparé (bac dédié et étiqueté)

    Ne pas stocker les préparations au lit du malade : stockage dans le poste de soins uniquement

  3. Minimiser au maximum le temps de stockage dans le poste de soins : livraison des préparations intrathécales au plus près du moment prévu d'injection

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