Cas clinique (2) : Mesurer le risque d'erreur de voie, lorsqu'on utilise de l'injectable en buvable !
Exemple :
Une patiente de 50 ans est hospitalisée en réanimation pour exacerbation d'une insuffisance respiratoire chronique. Elle est intubée, ventilée.
Elle fait un arrêt cardiaque sur fibrillation ventriculaire à 18h. Un choc électrique externe (CEE) est pratiqué immédiatement et la patiente récupère.
On recherche alors la cause de son arrêt cardiaque :
Sur la feuille d'administration est noté : KCl 1 ampoule à 18h.
Sur la prescription est noté : 1 ampoule de KCl x 3/j dans la sonde gastrique (car les microgranules de la forme gélule disponible risquent de boucher la sonde d'alimentation entérale).
L'administration a été faite en IV directe par erreur, ce qui a entraîné l'arrêt cardiaque.
Cette erreur a permis de revoir les habitudes du service.
Les formes IV ne sont plus jamais administrées dans la sonde gastrique.
Les dosettes de sirop sont adaptées et utilisées pour la voie entérale.