Des erreurs évitables
Les principales sources d'erreurs sont souvent liées au facteur humain et parfois favorisées par des facteurs externes ou organisationnels :
la présentation des spécialités disponibles (risque de confusion entre ampoules, entre dosettes)
des prescriptions médicales parfois avec des unités variées (mg, mL, cc, mEq, mmol...) pouvant être à l'origine d'erreurs de conversion
des erreurs de calcul de dilution, des erreurs lors de la préparation /dilution
des espaces de rangements inadaptés. Un stockage ne permettant pas une bonne séparation entre électrolytes favorise les erreurs de sélection de produit ou de dosage, lorsque plusieurs concentrations cohabitent.
L'absence de règles de stockage ou des consignes non respectées, un contournement des règles décidées au bout de quelques temps.
des erreurs d'administration (ex. injection IVD au lieu d'une perfusion lente)
des prescriptions de la forme injectable non justifiées, la non-conformité aux recommandations : concentration excessive, absence de solvant, absence de vitesse de perfusion, absence de posologie exprimée en mmol, absence du volume de solvant, voie IV bien que le patient dispose d'une voie orale fonctionnelle ...
des erreurs liées à l'informatisation de la prescription médicale : bogues du logiciel, défaut de paramétrage, non maîtrise du logiciel, non-respect des modalités proposées par le logiciel
Attention : Réflexion à l'échelle de l'établissement sur le stockage des ampoules de KCl
Sachant que la barrière la plus efficace est de RETIRER les ampoules de potassium hypertonique chaque fois que cela est possible :
Recenser les unités de soins pour lesquelles un retrait complet des ampoules de KCl est envisageable (sauf services d'urgence et de réanimation)
Dans ce cas, veiller à interdire les prêts / échanges entre unités de soins !
S'interroger aussi sur l'intérêt de disposer de plusieurs concentrations et volumes d'ampoules de KCl
Favoriser l'utilisation d'une seule et même présentation (concentration et volume) au sein des unités de soins, dans lesquelles les ampoules de KCl sont autorisées
Réévaluer régulièrement l'intérêt de disposer d'un stock [pdf] d'ampoules dans les unités de soins ou chariot d'urgence
Les ampoules de KCl hypertonique ne doivent pas être présentes dans les chariots d'urgence
Stockage : placer une étiquette d'alerte pour signaler qu'il s'agit d'un médicament à risque
Si la présence du KCl injectable est nécessaire, voir la partie "Comment limiter les risques liés au potassium injectable ?"