Quelques exemples d'erreurs déclarées à l'ANSM
Erreurs d'administration +++
Erreur de patient : administration de 22 UI de Lantus par l'IDE, malgré l'étonnement de la patiente
Confusion de stylo par le patient tous deux de couleur grise, entre Humalog Pen® et Lantus Solostar®
Confusion d'insuline par l'IDE entre Humalog Mix® et Humalog®
Erreur de sélection de dose par le patient : 44 UI au lieu de 4 UI
Erreur de dose par l'IDE : 60 UI au lieu de 6 UI
Erreurs de dispensation ++
Erreur de délivrance par l'officine de Novomix® à la place de Novorapid®, d'Humalog Mix® à la place de Humalog®
Erreurs de prescription +
Erreur d'après la prescription aux urgences :
retranscription de la spécialité Insulatard® au lieu de la spécialité Insuman Comb®
Erreur de saisie du traitement personnel aux urgences : 1 UI au lieu de 70 UI. L'erreur a été interceptée dans le service de soins
Autres erreurs observées en région Centre-Val de Loire
Grande disparité dans les séances d'éducation sur le diabète proposées aux patients, parfois absentes
Identification du stylo entamé avec présence non systématique de l'étiquette patient sur le corps du stylo
Stockage non standardisé des stylos entamés, absence de règle de stockage dans les unités de soins
Pas d'utilisation de pictogramme d'alerte "médicament à risque" dans le réfrigérateur ou l'armoire à pharmacie
Pas de protocole dédié à la préparation d'une seringue d"insuline à la pompe"
Chaîne du froid intra-établissement non tracée entre la pharmacie et les services de soins