Limiter les Risques de Confusion
Restreindre la gamme des Injectables à Risque
Il faut restreindre au maximum la gamme des injectables à risque[1] pour diminuer le risque de confusion entre concentrations, entre les ampoules ou les unidoses qui se ressemblent.
Pour en savoir plus sur les "Never Events" ou événements qui ne devraient jamais survenir répertoriés par l'ANSM :
Éviter les erreurs liées à l'administration du chlorure de potassium injectable (lien ANSM) et sur module de e-learning (lien OMéDIT Centre-Val de Loire)
Confusion entre unidoses de sérum physiologique et de chlorhexidine (lien ANSM)
autres e-learning sur les Never Events (ici)
Optimiser le Rangement des Médicaments Injectables
Distinguer deux ampoules similaires conservées au froid dans un réfrigérateur : seule la lecture attentive de l'étiquette permet de limiter le risque d'interversion .
Il n'est pas judicieux de ranger ces produits à la lettre C des termes "chlorure" et "chlorhydrate" → Ranger par DCI à Suxaméthonium et Isoprénaline.
Le rangement des injectables doit prendre en compte les risques d'erreurs de sélection : ressemblance des noms, des présentations, des étiquettes ...
Pour en savoir plus :
Liste des confusions de noms recensées par l'ANSM (extrait du bulletin Vigilances oct.2016 [pdf][2])
Recommandation ANSM sur l'harmonisation de l'étiquetage des ampoules injectables (lien sur site ANSM)
Exemple : Risque de Confusion
Exemples d'utilisation de caractères d'accroche visuels : "FU", "TRIA" et "TAX" pour distinguer les céphalosporines injectables.
