Inadéquation du libellé informatique et de la posologie = sources d'erreurs d'administration
Vous êtes infirmier(e) dans un service de médecine gériatrique et vous êtes en train de faire la distribution des médicaments de 18h00.
M. B est un de vos patients, hospitalisé depuis plusieurs jours et il est sous coumadine au long cours, indiquée pour une fibrillation atriale.
Vous disposez de la prescription informatisée suivante :
Question
Qu'administrez vous ?
Solution
Si vous avez été vigilant(e) lors de la lecture, vous avez administré au patient 1,5 comprimés de Coumadine® 2 mg, soit 3 mg.
Si vous êtes interrompu(e) pendant votre tache ou peu vigilant(e), le risque est d'administrer par inadvertance 3 comprimés de Coumadine® 2 mg, soit 6 mg au lieu des 3 mg prescrits.
De plus, afin de diminuer ce risque d'erreur, vous devez :
alerter le médecin sur ce risque d'erreur
demander une nouvelle prescription en nombre de comprimés
signaler cet événement à la gestion des risques de votre établissement
Fondamental : Erreurs générées par les prescriptions informatisées
Cet exemple illustre parfaitement l'importance de :
- l'adéquation entre le libellé informatique et le libellé de la posologie
- la lecture attentive d'une ligne de prescription jusqu'aux unités prescrites (mg, comprimés, unités, ...)