en ANESTHÉSIE & ANALGÉSIE PÉRI-OPÉRATOIRE
Administrations accidentelles intrathécales d'antiseptiques
Chlorhexidine alcoolique par voie intrarachidienne
l'anesthésiste n'a pas distingué cet antiseptique incolore de la solution anesthésique, également incolore
le colorant habituellement fourni pour dilution extemporanée n'a pas été utilisé
l'erreur a entraîné : tétraplégie définitive avec troubles de la déglutition, et décès 3 ans plus tard
Dans la presse en décembre 2000
"Le CHU condamné à payer près de 7 millions de francs à une jeune mère de famille devenue tétraplégique à la suite de l'erreur médicale d'un de ses anesthésistes. Au cours de ce qui devait être une opération de routine, l'anesthésiste a injecté dans la moelle épinière, au lieu d'un produit anesthésiant, un produit désinfectant (de la chlorhexidine) qui a conduit à une méningite chimique"
L'anesthésiste était habitué à un ordre de présentation des deux produits exactement inverse
Conseil :
Voir aussi la fiche HAS / Plastirisq "comment éviter la confusion entre antiseptique et anesthésique injectable" (janvier 2013) : analyse des événements porteurs de risques & les mesures de prévention proposées en chirurgie plastique