en ONCOLOGIE
Rappel :
Les erreurs sont observées au cours de chimiothérapies associant des administrations par voie intrathécale ET par voie intraveineuse ou sous-cutanée
en France
Décès d'une jeune femme de 25 ans atteinte d'un lymphome non hodgkinien après l'administration intrathécale accidentelle de vindésine.
En 2002 : "ouverture d'une enquête sur le décès d'un enfant de 2 ans" : un enfant hospitalisé au CHU pour une leucémie est décédé à la suite d'une erreur humaine médicale.
l'interne devait lui injecter par voie intrathécale une seringue de méthylprednisolone mais lui a injecté le produit de chimiothérapie, la vincristine.
Défaut d'organisation pointé : "les produits sont amenés en même temps pour éviter des déplacements ..."
et Ailleurs
Trois décès après l'injection intrathécale de bortézomib.
Bortezomib: 3 deaths following intrathecal injection. Prescrire Int. 2012 Sep;21(130):214
Erreur d'administration de vincristine par voie intrathécale.
Trois décès après l'injection intrathécale de vincristine.
Décès d'un adolescent de 18 ans atteint d'une leucémie après l'administration intrathécale de vincristine. Anger as fatal jab doctor freed. BBC NEWS. 2003.
Autres cas d'erreurs médicales :
Medication errors that have led to manslaughter charges. BMJ 2000;321:1212–6 :
cas clinique 8 : décès d'un adolescent de 16 ans atteint d'une leucémie après l'administration intrathécale de vincristine
cas clinique 16 : décès d'un enfant de 12 ans atteint d'un lymphome non hodgkinien après l'administration intrathécale de vincristine