Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - "Never Event voie intrathécale"

DIFFÉRENCIER les PRÉPARATIONS intrathécales des autres préparations

FondamentalDétromper en utilisant un VOLUME INCOMPATIBLE

Limiter le risque de confusion entre seringues intrathécales et seringues intraveineuses

 

« Diluer les vinca-alcaloïdes »«  et les médicaments contre-indiqués pour la voie intrathécale (ex. Bortézomib) »

  • « dans des poches (50 mL ou 100 mL chez l'adulte) »

  • «  en seringues de grand volume (20 mL à 60 mL opaques chez l'enfant) »

→ dilution dans un volume incompatible avec voie intrathécale

préparation IV à gauche - préparation ITH à droite

RemarquePour les anticancéreux

  • Faire préparer toutes les chimiothérapies intrathécales par la pharmacie

  • Séparer les circuits de préparation : préparations intrathécales fabriquées séparément des autres préparations injectables

MéthodeÉtiquetage

  • « Étiqueter lisiblement les seringues avec le nom du médicament et la voie d'administration devant être utilisée »

  • « Disposer d'étiquettes pré-imprimées indiquant "pour voie INTRATHÉCALE" »

     

La personne qui prépare appose les étiquettes avec la mention : "Voie INTRATHÉCALE»

  • sur l'emballage du dispositif d'administration

ET

  • sur la seringue ou la poche → médicament toujours identifiable

Voie INTRATHECALE

  • Il est possible d'utiliser une étiquette colorée afin de repérer les préparations intrathécales

    Jaune, Orange sont les couleurs souvent rencontrées pour l'anesthésie loco-régionale (tubulures et cathéters péri-nerveux)

  • Disposer d'étiquettes avec une grande taille de police noire et bien lisible (constraste)

.

Proposition d'un pictogramme d'alerte pour les préparations intrathécales (cliquer sur ce lien pour le récupérer)

étiquette

  • Faire contrôler la conformité de l'étiquetage des préparations intrathécales = double vérification indépendante

  • Si plusieurs seringues intrathécales sont préparées pour le même patient (corticoïde + anticancéreux) : conditionner les préparations en un sachet unique par patient (2 à 3 seringues dans un seul sachet avec la mention intrathécale).

    Le sachet doit rester intact jusqu'au lit du patient

Conditionnement unique en sachet

Attention

Éviter une formulation négative dans l'étiquette, cela prête à confusion en cas de lecture rapide.

Exemple : NE PAS UTILISER d'étiquette avec la mention « ne pas administrer par voie intrathécale »

 

Ré-apprendre à lire les étiquettes : une double lecture attentive de l'étiquette est essentielle pour prévenir les erreurs lors de l'administration.

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