Confusions de noms

  • Depuis la commercialisation des AOD, des alertes ont été émises concernant des confusions entre noms d'AOD et de spécialités pharmaceutiques :

ex : Plavix® / Pradaxa® ; Xatral® / Xarelto®

  • Des risques de confusion de nom sont aussi envisagés :

ex : Lysanxia® / Lixiana® ; Endoxan® / Edoxaban®

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ExempleErreur sur le nom (Canada)

Prescription de Plavix® 150 mg + acide acétylsalicylique chez un patient devant subir une embolisation par voie endo-artérielle. Hospitalisation la veille de l'intervention. Revue par le pharmacien du traitement personnel : découverte d'une erreur de dispensation de Pradaxa® 150 mg à la place du Plavix® 150 mg.

( source)

Cette erreur est-elle aussi possible en France ?

  • Prescription dans le cadre de pathologies cardiovasculaires (même si les indications sont différentes). La réponse du patient ne permet pas de lever le doute en cas de prescription peu lisible.

  • Noms similaires, ils peuvent potentiellement être rangés côté à côte dans le tiroir de stockage.

  • Dosages similaires, posologies similaires : ex. Plavix® 75 mg 1/jour et Pradaxa® 75 mg 1/jour en prévention des événements thrombo-emboliques veineux post-chirurgies programmées pour prothèse totale de hanche ou de genou

ExempleRisque d'erreur (Canada et France)

En 2009, l'ISMP Canada a été informé d'un risque de confusion entre le Xarelto® (rivaroxaban, anticoagulant oral direct) et le Xatral® (Alfusozine, alphabloquant utilisé dans l'hypertrophie bénigne de la prostate) ( source).

En 2013, l'ANSM alertait à son tour sur ce risque de confusion dans son bulletin « Vigilance » du mois de mars ( source).