Des drames qui restent d'actualité. Le potassium injectable tue encore !
Rappel : En FRANCE
2023 : Inversion entre glucose et chlorure de potassium mortelle (Courrier picard, 02/02/2023)
2020 : une infirmière injecte par erreur du chlorure de potassium à sa patiente qui décède (Le Parisien, 02/02/2020)
2017 : l'erreur fatale d'une infirmière (Sud-Ouest, 25/10/2017)
2015 : injection létale à un garçon de 6 ans. (France 3 Régions, 25/09/2015)
2015 : une élève infirmière injecte par erreur du KCl entraînant un arrêt cardiaque puis le décès du patient. (Ouest-France, 24/11/2015)
2014 : l'élève infirmière se trompe d'injection, le patient meurt au centre anticancer (France bleu, 11/09/2014)
2012 : Signalement ANSM associé à un décès : erreur lors de l'administration de KCl par injection trop rapide ou insuffisamment dilué.
2012 : Une erreur fatale : confusion entre eau PPI et KCl en avril 2012. Référence
2011 : "Mort d'un enfant " : confusion avec le bicarbonate de sodium. (L'Express, 02/12/2011)
2011 : Signalement ANSM : décès d'une patiente après administration d'une ampoule de KCl 10% en intraveineuse directe, par injection trop rapide (en 5 minutes) et sans dilution.
2008 : "Erreur d'injection fatale : une infirmière condamnée à 6 mois de prison avec sursis pour homicide involontaire". (EspaceInfirmier.com, 15/09/2008)
2006 : Injection IVD accidentelle de KCl aux HCL en 2006 [pdf]
Rappel : Dans le MONDE
Partout dans le monde, des décès accidentels causés par l'administration inappropriée de solution concentrée d'électrolytes et de chlorure de potassium ont été rapportés. C'est pourquoi, la prise en charge de ces produits fait l'objet d'une priorité au niveau de l'OMS [pdf] depuis 2007.
En 2021 à Hong-Kong, un homme a reçu une injection de chlorure de potassium non diluée au lieu d'une solution saline. Il a pu être réanimé par le personnel de l'hôpital.
Au Canada, deux jeunes enfants sont décédés en 2016 suite à une erreur dans l'injection de potassium par les infirmières.
Toujours au Canada, en 1998, un homme de 33 ans hospitalisé pour une infection rénale est décédé suite à une erreur de médication. L'infirmière lui a injecté du chlorure de potassium à la place du furosémide. Malgré la douleur du patient, elle a continué l'injection.
Des incidents similaires ont aussi été rapportés en Grande-Bretagne.
Aux États-Unis, 10 décès ont été recensés suite à des erreurs d'injection de KCl entre 1996 et 1997.
En Europe, entre 1985 et 1990, 10 cas d'injection accidentelle de KCl ont été recensés dont 6 ont entraîné le décès du patient.