La notion de "Never Events" est connue, leur liste est prise en compte

Définition

Ce sont des événements indésirables GRAVES ÉVITABLES qui ne devraient plus survenir lorsque des mesures de prévention adéquates sont mises en œuvre.

La liste d'événements (publiée depuis 2012) peut être une piste de réflexion pour définir en équipe votre liste des médicaments à risque.

Liste (établie par l'ANSM et le ministère de la santé) "d'événements qui ne devraient jamais arriver"

  • Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants

  • Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable

  • Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque

  • Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

  • Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale on entérale

  • Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie

  • Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)

  • Erreur d'administration d'insuline

  • Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

  • Erreur d'administration de gaz à usage médical

  • Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompe à perfusion, seringues électriques, ...)

  • Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique, ...) notamment à la maternité ou en pédiatrie

Remarque

Ce terme existe dans d'autres pays notamment en Angleterre où vous pouvez retrouver la liste du National Health Service [pdf].

RemarqueIl existe aussi d'autres listes de "Never Events" pour alimenter vos réflexions