La notion de "Never Events" est connue, leur liste est prise en compte
Définition :
Ce sont des événements indésirables GRAVES ÉVITABLES qui ne devraient plus survenir lorsque des mesures de prévention adéquates sont mises en œuvre.
La liste d'événements (publiée depuis 2012) peut être une piste de réflexion pour définir en équipe votre liste des médicaments à risque.
Liste (établie par l'ANSM et le ministère de la santé) "d'événements qui ne devraient jamais arriver"
Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale on entérale
Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
Erreur d'administration d'insuline
Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
Erreur d'administration de gaz à usage médical
Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompe à perfusion, seringues électriques, ...)
Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique, ...) notamment à la maternité ou en pédiatrie
Texte légal :
Erreurs identifiées sur la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 (annexe III) [pdf]
Remarque :
Ce terme existe dans d'autres pays notamment en Angleterre où vous pouvez retrouver la liste du National Health Service [pdf].